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10月11日,上海虹橋機(jī)場(chǎng)一架東航A320客機(jī)正在跑道滑跑起飛,突然發(fā)現(xiàn)前面有一架東航A330客機(jī)正在穿越跑道,最終由于A320機(jī)長(zhǎng)將飛機(jī)果斷拉起,避免了兩機(jī)可能相撞的慘劇。

盡管沒(méi)有造成人員傷亡,但這一事件已被民航局定義為嚴(yán)重事故征候,要知道,在37年前發(fā)生的特內(nèi)里費(fèi)空難,與虹橋機(jī)場(chǎng)上演的驚險(xiǎn)一幕有些類(lèi)似,當(dāng)時(shí)造成583人死亡,是全球航空史上最嚴(yán)重的空難之一。

是什么讓東航兩飛機(jī)險(xiǎn)相撞?《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者根據(jù)多方了解的情況和局方公布的初步調(diào)查結(jié)果,試著還原事件的經(jīng)過(guò)和起因。

還原事件

10月11日,東航飛行員(一名機(jī)長(zhǎng)、兩名副駕駛)同往常一樣認(rèn)真細(xì)致地做著飛行準(zhǔn)備,當(dāng)天,他們要駕駛A320飛機(jī)執(zhí)行MU5643航班,由上海虹橋起飛,將147名旅客送往天津。

11:54,飛機(jī)在晚點(diǎn)了19分鐘后,終于接到塔臺(tái)指令開(kāi)車(chē)滑出,12:03,塔臺(tái)指揮飛機(jī)進(jìn)跑道36L,機(jī)組在執(zhí)行完起飛前檢查單之后進(jìn)跑道,12:04,塔臺(tái)指揮320飛機(jī):跑道36L,可以起飛。

之后,A320機(jī)組在確認(rèn)跑道無(wú)障礙的情況下,執(zhí)行了起飛動(dòng)作,然而,就在飛機(jī)滑跑速度達(dá)到110節(jié)(每小時(shí)200公里)左右時(shí),機(jī)長(zhǎng)突然發(fā)現(xiàn)有一架A330正準(zhǔn)備橫穿36L跑道,在立即讓中間座詢(xún)問(wèn)塔臺(tái)時(shí),機(jī)長(zhǎng)觀察并確認(rèn)該A330飛機(jī)確實(shí)是在穿越跑道,此時(shí)飛機(jī)速度已達(dá)130節(jié)(每小時(shí)240公里)。

而此時(shí),東航MU5106航班(A330執(zhí)飛)正載著266名旅客從北京飛抵上海,并得到空管指令穿越跑道前往航站樓??浚诖┰?6L跑道過(guò)程中,MU5106航班機(jī)組也發(fā)現(xiàn)了有飛機(jī)正在滑跑起飛,立即加速滑行以盡快脫離跑道。

當(dāng)時(shí),在操縱A320飛機(jī)的副駕駛一度有所遲疑,點(diǎn)了一下剎車(chē),不過(guò)A320飛機(jī)的機(jī)長(zhǎng)迅速接過(guò)了操縱,以7.03度/秒的速率,帶桿到機(jī)械止動(dòng)位,最終,A320飛機(jī)從A330飛機(jī)的上空飛越,避免了可能的撞機(jī)事故(機(jī)上旅客413人、機(jī)組26人)。

根據(jù)民航局初步調(diào)查后召開(kāi)的視頻會(huì)議透露的細(xì)節(jié),當(dāng)時(shí)兩架飛機(jī)的垂直距離最小時(shí)僅19米,翼尖距13米,只差三秒就造成兩機(jī)相撞。

跑道侵入

事件發(fā)生后,由中國(guó)民用航空局、民航華東地區(qū)管理局共同組成的調(diào)查組,分別對(duì)事發(fā)相關(guān)人員進(jìn)行了調(diào)查問(wèn)詢(xún),調(diào)取通話錄音、雷達(dá)錄像,并對(duì)兩架涉事飛機(jī)的飛行數(shù)據(jù)記錄器、駕駛艙語(yǔ)音記錄器進(jìn)行了譯碼。

10月12日,來(lái)自調(diào)查組的初步判斷顯示,這一事件是一起因塔臺(tái)管制員指揮失誤造成跑道侵入的不安全事件。

10月14日,民航局召開(kāi)緊急安全視頻會(huì),進(jìn)一步通報(bào)了“10·11”事件調(diào)查的初步結(jié)果,這是一起塔臺(tái)管制員遺忘飛機(jī)動(dòng)態(tài)、違反工作標(biāo)準(zhǔn)造成的人為原因嚴(yán)重事故征候。(注:事故征候指在航空器運(yùn)行階段或在機(jī)場(chǎng)活動(dòng)區(qū)內(nèi)發(fā)生的與航空器有關(guān)的,不構(gòu)成事故但影響或可能影響安全的事件。)

多位民航業(yè)內(nèi)人士對(duì)《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者介紹,日常飛機(jī)的起飛和降落,都是在管制員的指揮下進(jìn)行的,塔臺(tái)管制員屬于空管系統(tǒng)的其中一個(gè)崗位,一般是在機(jī)場(chǎng)的塔臺(tái)中根據(jù)屏幕以及觀察現(xiàn)場(chǎng),對(duì)飛機(jī)發(fā)布起飛或降落等指令。遇到一架飛機(jī)起飛,另一架飛機(jī)要穿越跑道的情況,應(yīng)該是在確保要起飛的飛機(jī)抬輪之后,再對(duì)另一架飛機(jī)發(fā)出穿越指令。

而在這一事件中,A320飛機(jī)接到塔臺(tái)管制員36L跑道起飛指令后的37秒,塔臺(tái)管制員遺忘了36L跑道有飛機(jī)在起飛,開(kāi)始指揮在H3道口的A330飛機(jī)穿越36L跑道。

而A330機(jī)組在收到管制員的錯(cuò)誤指令之后,也沒(méi)有特別留意跑道上有無(wú)飛機(jī)起飛,而是簡(jiǎn)單依照塔臺(tái)管制員的錯(cuò)誤指令開(kāi)始穿越跑道。

后續(xù)調(diào)查

截至發(fā)稿時(shí),空管方面并沒(méi)有透露上述塔臺(tái)管制員為什么會(huì)遺忘正在起飛的飛機(jī),而對(duì)另一架飛機(jī)發(fā)出穿越跑道的指令。

而據(jù)記者多方了解,根據(jù)相關(guān)規(guī)定,我國(guó)的塔臺(tái)管制員需要實(shí)施雙崗制,一名管制員發(fā)出指令的同時(shí),還應(yīng)該有一個(gè)負(fù)責(zé)監(jiān)督,而錯(cuò)誤指令的發(fā)出,意味著雙崗制的流程可能沒(méi)有履行到位。

目前,民航局已經(jīng)要求空管系統(tǒng)徹查安全生產(chǎn)責(zé)任制是否健全、關(guān)鍵崗位人員培訓(xùn)是否嚴(yán)格落實(shí)、資質(zhì)能力和工作作風(fēng)是否符合崗位要求、是否存在超能力運(yùn)行、管制運(yùn)行程序是否合理優(yōu)化、是否存在違章運(yùn)行情況等觸碰紅線的安全失信等問(wèn)題。

民航業(yè)內(nèi)專(zhuān)家林智杰對(duì)記者預(yù)計(jì),按照民航業(yè)的慣例來(lái)看,短期內(nèi)應(yīng)該會(huì)有一次比較大的安全整頓,這對(duì)機(jī)場(chǎng)和航空公司的運(yùn)行效率會(huì)有一定的影響。

值得注意的是,目前包括上海機(jī)場(chǎng)(600009.SH)在內(nèi)的京滬粵等大型機(jī)場(chǎng)都是滿(mǎn)負(fù)荷運(yùn)行,幾乎每分鐘都會(huì)有飛機(jī)起降,一旦安全整頓開(kāi)始,無(wú)論是空管、機(jī)場(chǎng)還是航空公司,都可能從之前的保證正點(diǎn)率和效益,向更加穩(wěn)妥、保障安全方向傾斜。

不過(guò),林智杰也對(duì)記者指出,如果整個(gè)民航業(yè)因?yàn)檫@一事件,能從運(yùn)行規(guī)則、管理體制機(jī)制上做一些優(yōu)化,比如滑行路線的優(yōu)化、空管的管理方面改進(jìn),從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看對(duì)民航業(yè)的運(yùn)行會(huì)有更多的好處。

責(zé)任編輯:黃小群

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